Terminabsage

Bitte füllen Sie alle mit einem Stern * markierten Eingabefelder aus, so daß wir den mit Ihnen vereinbarten Behandlungstermin wieder neu vergeben können.

Die persönlichen Daten, die wir von Ihnen erheben, werden ausschließlich dazu genutzt, um die angeforderte Leistung zu erbringen. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.

Eine Erinnerungsmail bzgl. Ihrer Terminabsage wird nochmals an Ihre angegebene E-Mailadresse geschickt.

Bitte beachten und bestätigen Sie den Belehrungstext bzgl. der Absage von fest reservierten Behandlungsterminen!

Vorname *:
Nachname *:
Straße und Hausnummer*:
PLZ und Stadt*:
Telefon (nur Festnetznummer)*:
E-Mail*:
Bei welcher Krankenversicherung sind Sie? *:
	Bitte vereinbarten Behandlungstermin mit der Arztpraxis (Datum und Uhrzeit) den Sie nicht wahrnehmen können eingeben.
Datum (tt.mm.jjjj z.B. 07.09.2010)*:
Uhrzeit auf eine Viertelstunde genau (hh:mm z.B. 12:45)*:

	Belehrung: Ich nehme zur Kenntnis, das gebuchte und nicht mindestens 48 Std. vorher abgesagte Termine (per Telefon, Post, Fax oder e-Mail) anteilig (mind. 30 Euro) in Rechnung gestellt werden.
	Belehrung bzgl. Terminabsage gelesen und akzeptiert. *

Letzte Aktualisierung ( 12.09.2010 )